《上海市医疗保障条例》

第一条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第一条 为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业高质量发展... 第二条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第二条 本市行政区域内医疗保障的体系建设、基金运行、医药管理、经办服务及监督管理，适用本条例。 第三条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第三条 本市医疗保障事业应当以人民健康为中心，建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持保... 第四条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第四条 市、区人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，将医疗保障工作纳入政府绩效考核... 第五条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第五条 医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障相关管理服务职能。 卫... 第六条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第六条 公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位应当保障职工参加职工基本医疗保险。 本市通过加强医疗保障法律法规和政... 第七条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第七条 工会、残疾人联合会、红十字会等群团组织，按照各自职责或者章程，发挥各自优势，协同做好医疗保障相关工作。 第八条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第八条 医药等相关行业协会依法制定和组织实施自律性规范，为会员提供信息、培训等服务，引导和督促医疗机构、药品经营单位等诚信规... 第九条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第九条 本市推进医疗保障事业数字化转型，加强医疗保障数据资源开发利用，赋能医疗保障及相关领域的管理和服务。 本市依法推进医疗... 第十条 上海市医疗保障条例 第一章 总 则 第十条 本市按照国家规定加强异地就医保障、经办服务协作，推进医疗保障基金协同监管，推动长江三角洲区域医疗保障公共服务便利共享...

第十一条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十一条 本市建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善帮扶等共同发展的多层... 第十二条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十二条 本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。 职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商... 第十三条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十三条 职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员... 第十四条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十四条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合，居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相挂钩，... 第十五条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十五条 用人单位和职工按照规定缴纳职工基本医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未按照规定缴费的，职工不享受待... 第十六条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十六条 参加职工基本医疗保险的人员达到法定退休年龄，且办理退休手续时累计缴费年限及在本市的缴费年限达到规定年限的，享... 第十七条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十七条 在城乡居民基本医疗保险集中参保期内缴纳基本医疗保险费且连续参保的人员，自下一年度起享受城乡居民基本医疗保险待... 第十八条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十八条 本市建立和完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险制度。 城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗... 第十九条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第十九条 本市健全医疗救助制度，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象范围包括： （一）特困人员； （二）最低生活... 第二十条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第二十条 特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员中六十周岁以上老年人，以及按照规定确定的其他医疗救助... 第二十一条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第二十一条 本市健全生育保险制度，实施生育支持措施，按照规定完善辅助生殖类医疗服务价格项目和基本医疗保险支付管理。 生... 第二十二条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第二十二条 本市实行长期护理保险制度，建立稳定的筹资机制，为符合国家和本市规定的长期失能人员的基本护理需求提供服务或者... 第二十三条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第二十三条 本市支持工会、红十字会等群团组织开展职工医疗互助和中小学生、婴幼儿住院医疗互助。医疗互助自愿参加，用于减轻... 第二十四条 上海市医疗保障条例 第二章 医疗保障体系 第二十四条 本市鼓励发展商业健康保险，发挥商业健康保险的补充保障功能。对个人购买以及用人单位统一为职工购买符合条件的商...

第二十五条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第二十五条 本市医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。 医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度、财务制度和... 第二十六条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第二十六条 税务部门应当按照规定征收职工基本医疗保险费和城乡居民基本医疗保险费，及时将征缴信息通报医疗保障部门。 第二十七条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第二十七条 基本医疗保险基金预算管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金稳定、可持续运行。 市医疗保障... 第二十八条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第二十八条 本市建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控应对机制，在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过调整筹资水平... 第二十九条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第二十九条 基本医疗保险基金按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目目录支付。 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范... 第三十条 上海市医疗保障条例 第三章 医疗保障基金 第三十条 医疗救助基金通过一般公共预算收入、福利彩票公益收入、社会捐赠等多渠道筹资，按照专款专用、收支平衡的原则进行管...

第三十一条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十一条 本市按照国家规定实行医疗机构和零售药店（以下统称医药机构）医疗保障定点管理。市医疗保障经办机构与符合条... 第三十二条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十二条 定点医药机构应当按照国家规定和服务协议约定，建立内部医保管理制度，组织开展医疗保障基金相关制度政策培训... 第三十三条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十三条 市医疗保障部门应当完善本市医药集中采购平台（以下简称集中采购平台）功能，指导本市医药集中采购机构对招标... 第三十四条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十四条 本市药品、医用耗材集中带量采购应当坚持需求导向、质量优先、招采合一、量价挂钩的原则，保护市场公平竞争。... 第三十五条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十五条 市医疗保障部门开展药品、医用耗材价格信息监测，对药品、医用耗材价格异常变动情况进行分析评估，会同市价格... 第三十六条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十六条 公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调... 第三十七条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十七条 本市实行定点医疗机构基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合医保支付方式。卫生健康、医疗保障部门应当加... 第三十八条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十八条 市医疗保障部门推荐符合条件的创新药品纳入国家医保药品目录。对符合条件的创新医用耗材，及时研究按照程序纳... 第三十九条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第三十九条 市医疗保障部门应当优化创新药品和医用耗材集中采购平台挂网交易流程。 定点医疗机构在国家医保药品目录和生... 第四十条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第四十条 本市在维护数据安全、保护个人信息和商业秘密前提下，依托医保大数据创新实验室平台等建立医疗机构、医疗保障部... 第四十一条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第四十一条 本市支持医疗服务市场对外开放，增加国际化、高质量的医疗服务供给，支持符合条件的医疗机构引进海外创新药品... 第四十二条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第四十二条 本市加强医疗资源配置规划，完善医疗服务体系，推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，提升基层医疗卫生机构服务... 第四十三条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第四十三条 市医疗保障部门应当合理确定中医医疗服务收费项目和价格标准，体现中医医疗服务临床价值和技术劳务价值，并实... 第四十四条 上海市医疗保障条例 第四章 医疗保障医药管理 第四十四条 鼓励医疗机构根据诊疗能力提供对罕见病的诊疗服务，市医疗保障部门保障国家医保药品目录内罕见病用药支付。 ...

第四十五条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第四十五条 本市健全医疗保障经办服务体系，实现市、区、乡镇（街道）、村（居）医疗保障服务全覆盖。市医疗保障部门制定... 第四十六条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第四十六条 参保人员在定点医药机构就医购药进行医保费用结算的，应当主动出示本人社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障... 第四十七条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第四十七条 用人单位和参保人员有权查询相应基本医疗保险缴费记录、个人权益记录，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询... 第四十八条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第四十八条 市医疗保障部门按照全国统一的技术标准和规范，建立全市医疗保障信息系统。定点医药机构有关信息系统应当与医... 第四十九条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第四十九条 医疗保障、卫生健康、民政、人力资源社会保障、教育、公安、退役军人事务、司法行政等部门，应当依托市大数据... 第五十条 上海市医疗保障条例 第五章 医疗保障经办服务 第五十条 参保人员的医保电子诊疗数据经本人授权后，可以用于商业健康保险产品理赔。探索推动在定点医疗机构开展商业健康...

第五十一条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十一条 市、区人民政府应当健全医疗保障基金监督管理机制，根据维护医疗保障基金安全的需要，加强监督管理能力建设，推进跨部... 第五十二条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十二条 医疗保障部门实施监督检查，可以采取下列措施： （一）进入现场检查； （二）询问有关人员； （三）要求被检查对象... 第五十三条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十三条 医疗保障经办机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累... 第五十四条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十四条 医疗保障部门可以运用医疗保障智能监控和大数据分析手段，依托城市运行“一网统管”等平台，建立涵盖事前、事中、事后... 第五十五条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十五条 医疗保障部门按照国家规定实施异地就医医疗费用监督管理，通过异地结算数据交换、医疗费用联查互审、举报线索协同互查... 第五十六条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十六条 市医疗保障部门应当依法建立医疗保障信用评价制度，根据信用评价结果实施分级分类监督管理；依法将医疗保障领域公共信... 第五十七条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十七条 医疗保障经办机构对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关工作人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，按照国家和本... 第五十八条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十八条 市、区人民代表大会常务委员会通过听取和审议专项工作报告、开展执法检查等方式，加强本行政区域内医疗保障工作监督。 第五十九条 上海市医疗保障条例 第六章 监督管理 第五十九条 本市鼓励和支持社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障部门可以聘请社会监督员参与医疗保障基金监督工作。 任何...

第六十条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十条 对违反本条例规定的行为，法律、行政法规已有处理规定的，从其规定。 第六十一条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十一条 定点评估机构和定点护理机构违反本条例第二十二条第二款、第三款规定，有下列情形之一，进行长期护理保险费用结算的，... 第六十二条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十二条 参保人员违反本条例第二十二条第四款规定，以骗取医疗保障基金为目的，在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供... 第六十三条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十三条 定点医药机构违反本条例第三十二条第二款规定，存在药品、医用耗材等采购或者使用数量与医疗保障基金结算账目不符，且... 第六十四条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十四条 医疗保障等部门、医疗保障经办机构及其工作人员违反本条例规定，未依法履行相关管理、经办职责，由其所在单位或者上级... 第六十五条 上海市医疗保障条例 第七章 法律责任 第六十五条 医疗保障等部门在查处医疗保障违法行为过程中，发现违法行为涉嫌构成犯罪的，按照规定向公安机关移送。构成违反治安管...

第六十六条 上海市医疗保障条例 第八章 附 则 第六十六条 本条例自2025年3月1日起施行。